═【立報】════════════════════════════
教 育 專 題 深 入 報 導
═══════════════════════《2003/05/15》═════
*****【本 期 內 容】
**********************************************
教育專題 ◎ 民眾勿慌 SARS罩得住
防護口罩與預防措施（下）
◎ 正確使用口罩方法
Wearing Masks Properly
◎ 更正：
********************************************************************
◎ 民眾勿慌 SARS罩得住 防護口罩與預防措施（下）
文▓彭明輝（社區大學全國促進會理事、清華大學動力機械系教授）
伍、口罩夠好，還要用得對才有用
最重要的兩件事情是：
（1）絕對不要在可能有病毒存在的空間戴口罩（譬如和平醫院的隔離期間如果已經累積出足夠的病毒濃度，則戴口罩時口罩上或許就有病毒），盡量在進入室內空間之前就戴口罩（戶外病毒濃度較低，通常低到不足以引發感染）。
（2）絕對不要用手去壓口罩！包括N95口罩都只能把病毒隔離在口罩表層，如果用手擠壓口罩，使得病毒隨飛沫濕透口罩，還是有機會感染病毒（病毒直徑0.08微米，小於N95口罩縫隙的0.3微米）。
此外，3M的一份刊物，在2002年時引述美國職業安全衛生研究所（NIOSH）的調查報告說，NIOSH就1998年美國市面上的N95口罩進行試驗，結果只有45％的產品能和人的臉龐達到規定的密貼程度。〔5〕
因此，不管你帶的是外科醫用口罩或是N95口罩，一定要想辦法確定口罩和臉龐有良好密貼才行。簡單的試驗方法是：戴上口罩後，用力呼氣，空氣不可以從口罩邊緣洩漏出去。
香港大學護理學系助理教授梁淑琴博士表示：N95口罩可以反覆使用一個月，孕婦、患有慢性呼叫道疾病或哮喘病者，不適宜使用N95口罩。至於外科專用手術口罩則只能使用4小時，4小時後就應該廢棄而不可再循環使用。〔6〕
開始有人在問我：口罩可不可以回收再利用？外科一用口罩的常態規定是：4小時候要當作醫療廢棄品丟掉（或者一旦濕透就要丟掉）。但是一般人一家4口，每天要用掉12個，未免太可怕，所以，開始想要回收。我暫時無法回答這個問題，只能說要注意兩件事：（1）清洗的方式要確定足以殺死病毒，且（2）清洗的方式不可以破壞口罩結構（曬太陽應該不會，但用酒精清洗或用電鍋煮沸的結果，會不會使結構被變更？我很擔心）。
陸、哪裡可以找到可靠的進一步資訊
SARS的醫學專業資訊一直在更新，但是台灣的電視和報紙都把真假消息一起報導，不加過濾。網路上的訊息可信度更低。因此，只能相信醫學專業的第一手資訊或醫學專業資訊的間接報導。
我個人反覆驗證各種消息管道後，確定消息來源具有極高度可靠性的只有以下來源：
1.慈濟大愛電視台每週一到週五晚上9：00開始的5分鐘節目
2.台大醫學系學生SARS網站：http://sars.webmd.idv.tw/home.htm
3.美國疾病管制局（CDC）SARS專屬網頁：http://www.cdc.gov/ncidod/sars/，含：
A.SARS常問問題集（FAQ）http://www.cdc.gov/ncidod/sars/faq.htm
B.SARS疑似案例須知：http://www.cdc.gov/ncidod/sars/ic-closecontacts.htm
4.世界醫療組織（WHO）：http://www.who.int/csr/sarscountry/en/
5.更多的資訊請到「社區大學SARS資訊網」：http://sars.bamboo.hc.edu.tw/index.html
柒、跟口罩有關的具體建議
以下是我個人根據上述事實所進行的進一步個人推測，但推測過程已謹慎地求嚴謹。雖然SARS死亡率有邁向10％的趨勢，但是這可能是把大陸、印度等人口密度高而衛生與醫療體系差的地區都給算進去平均所致。而且，早期死亡的病例似乎都集中在兩種情況（我還沒詳查，只憑印象，有可能說錯）：（1）原本就長期臥病，身體衰弱的人；（2）到SARS的第二期（發病第二週）或第三期（發病第三週）才就醫，因此身體內的病毒濃度和活性都已經較高。假如以上屬實，則即使有10％的死亡率，也可能意味著隨便挑10個原本健康的患者，只要他們都及時在一發病時便主動找到適當的醫療場所，很可能10個人都可以康復。不過，這一段目前仍屬個人的臆測，我會進一步仔細整理文獻，以便做更嚴謹的推測。
在前述這些推斷與猜測的基礎上，參考了CDC的過渡期規範，以及SARS死亡率有邁向10％的趨勢（英國倫敦大學傳染病教授甚至評估說在落後地區可以高達20％，但他又說在英國應該會低於2％），我建議個人的SARS防範措施和口罩的使用時機如下（大致上比CDC的要求嚴，以便對付身邊不守規矩的台灣人，然後再加以更細的分級）：
1.勤洗手。沒有徹底清洗過手之前，絕對不可以用手碰觸「眼、鼻、口」。
2.不熬夜、不晚睡、睡眠要足，多吃蔬菜、水果，多喝水，以便保持免疫力。
3.盡可能避開密閉空間（如百貨公司與電影院、KTV，病毒可能會累積出較讓人擔心的濃度），避不開時不要久留。
4.出外時身上隨時帶一個用棉繩繫緊的標準外科醫療用口罩（以下簡稱「標準外科口罩」），最不得已時至少帶一個掛在耳上的那種活性炭口罩（但使用時還是要盡量讓它密貼臉上，減少洩漏），以備不時之需。
5.停留在戶外空間，且可以持續和他人保持2公尺（或1公尺以上）距離時，可以考慮不戴口罩。
6.在戶外而經常要和人擦身而過時（如菜市場），至少戴上掛在耳朵上的那種活性炭口罩（以下簡稱「活性炭口罩」）。
7.在空氣流通不良（但非密閉）的公共空間內時（如大賣場），盡量戴上標準外科口罩，至少一定要戴上活性炭口罩。
8.在教室內或室內公共集會時，要把門窗全部打開，讓空氣保持暢通（還好現在通常風大，尤其是在新竹風城）。身週有人打噴嚏或咳嗽時，請他至少戴上活性炭口罩。不得已時只好自己戴上標準外科口罩或活性炭口罩。
9.去醫院時最好帶著一個N95口罩。在大廳時可以只戴上標準外科口罩，但戴上N95口罩會更安心。在內科或胸腔科門診候診時，盡可能要戴上N95口罩。
捌、關於SARS是「通風系統傳染」而非「空氣傳染」
傳統流行病學中有「空氣傳染（by the air）」、「通風系統傳染（airborne route）」與「飛沫傳染」三種相近（但不相同）的方式。美國CDC的網頁文件3月份時只提出「通風系統傳染（airborne
route）」與「飛沫傳染」兩種，最新CDC文件中則提到「不排除『空氣傳染（by the air）』的可能性」。但是我個人仍相信：沒有「空氣傳染」這件事，而且除了極端例外的個案（譬如淘大社區和和平醫院）之外，一般人應該不會碰到「通風系統傳染」這件事，理由很複雜，現在只能簡略講一下，改天再詳細寫。
「飛沫傳染」的定義很清楚，但是我需要先說清楚我所謂「空氣傳染（by the air）」與「通風系統傳染（airborne route）」的差別。「空氣傳染」我取狹義定義：病毒可以不需要附著在人的口鼻分泌物，自己經由的人呼吸而傳出；「通風系統傳染」我取廣義定義：病毒隨病人的口鼻分泌物在咳嗽與打噴嚏時噴出，或者在排便時排出並附著排水系統的水珠上，然後被通風系統吸入（通常是因為強力風扇或強力通風），在風扇周圍或狹窄通風管道處被紊流（turbulence
flow）打碎，因此在空氣漂浮能力（時間與距離）增加，再被通風系統送到大樓的其它空間。
根據我所使用的定義，口罩無法防止空氣傳染（病毒顆粒比口罩縫隙小），外科醫師用口罩可以防止飛沫傳染但不能防止通風系統傳染，N95可以防止飛沫傳染以及絕大多數的通風系統傳染（只要病毒身上有水珠或飛沫，其顆粒就很容易大於N95口罩縫隙0.3微米）。
最早提出SARS可以經由空氣傳染的是香港，因為他們發現許多案例不是飛沫傳染所能解釋。後來和平醫院隔離期間也開始讓人懷疑SARS是不是有機會藉著空氣傳染。基本上上淘大社區和和平醫院的傳染擴散幅原比飛沫傳染和接觸傳染大，因此需要找其它藉空氣或通風系統傳播的可能性。
但是我檢查過中國時報對淘大社區的報導，發現這個案例的傳播途徑很特殊，它是：「馬桶排水管破裂使病毒通過樓板滴到浴室＋浴室風扇把水滴吹到戶外＋大樓天井通風太好造成『煙囪效應』把含有病毒的水滴往上吹送＋最後天井的空氣被吹到其它住戶的浴室」。這個案例裡有兩個因素很難發生在其它社區：（1）馬桶排水管破裂使病毒通過樓板滴到浴室，（2）大樓天井通風 「煙囪效應」把含有病毒的水滴往上吹送（詳見「香港淘大社區案例分析」一文）。
在和平醫院的案例裡，我沒到過現場，只能猜測：
前幾個SARS病患的飛沫被不當的通風系統（可能有風扇）吸入通風管道→飛沫在風扇區被打碎而增加懸浮力與顆粒數→飛沫被傳到體弱的非SARS病患，利用虛弱者的身體急速繁殖（甚至增強活性）→這些被感染者的飛沫再被吸入通風管道→更多體弱病患成為SARS病毒的最佳培養場所→
更多飛沫與病毒進入密閉的通風系統→飛沫再感染其它體弱病患→更多體弱病患參與培養SARS病毒
前述循環過程一再重複，以致於醫院的空氣裡培養並累積出足夠病毒濃度與活性（我猜病毒很可能還是附著在微小的口鼻分泌物上，但是顆粒大小還是比N95的縫隙大，或者接近），然後才開始有能力進行所謂的「空氣傳染」。但是，這種「空氣傳染」我寧可稱它為：「通風系統傳染」，以表示：戶外不會有空氣傳染，而且大樓的空氣若隨時更換，也應該不會有空氣傳染。
根據以上證據，我目前已經不再去考慮「空氣傳染」的可能性了。我比較擔心的是「通風系統傳染」的問題。尤其在密閉式中央空調的辦公大樓裡，假如空氣在大樓內形成閉迴路循環（close-loop circulation），飛沫可能會被打碎成更多、更小的顆粒，而且使它們的懸浮時間變長，這就比較麻煩。
其次，天氣開始熱了，許多人喜歡猛吹電扇，這可以使飛沫傳播得更遠；有人喜歡開冷氣，這有機會造成病毒在冷氣機裡某些地方滋生、儲存。
所以，建議所有公共場所關閉冷氣，保持自然通風。如果要吹電扇，以最小的微風，朝沒有人的方向吹比較好（使空氣有流通但速度不大，最好是速度小到皮膚沒感覺，至少小到頭髮不會飄起來）。
註解及參考文獻
〔5〕"NIOSH cites poor fit of many current N95s, urges fit test
change," 3M Job- Health Highlights, Volume 20, Number 1, pp. 1-2, 2002.
〔6〕在一篇名為「正確使用口罩方法（Wearing Masks Properly）」的網路文章
◎正確使用口罩方法 Wearing Masks Properly
文▓梁淑琴博士（香港大學護理學系助理教授）
使用口罩應注意以下各點：
1.在配戴口罩之前或除下之後，切記洗手。
2.一般情況下，「外科專用手術口罩」已足夠減低由飛沫傳播的感染。這種口罩使用4小時後應更換。而不可再循環使用。
3.至於N95口罩可重覆使用，使用期一般不適宜超過一個月。孕婦、患有慢性呼叫道疾病或哮喘病者，不適宜使用N95口罩。
4.如不使用時必須將口罩適當地儲存於紙袋內，避免污染，需要時可再配戴。但不可清洗。如發現口罩已被沾污、弄濕或損壞，呼吸不暢順及有異味時必須即時更換。
5.最後口罩不可與人共用，家長應該特別提醒小孩子不可共用口罩。
（資料來源：香港醫院管理局醫護人員感染控制措施）
◎更正：
昨日本版有關R型口罩使用時限，誤植為8小時，應為「除另有標示外，通常無使用時限」。特此更正，並請讀者留意。
另，工業用口罩生產商3M台灣分公司網站建議，口罩使用視個人使用環境而定，一般建議有下列其中之一情況時，必需立即更換新罩：
1.呼吸阻抗明顯增加時（呼吸況困難時）。
2.口罩有破損時或毀壞。
3.口罩與臉無法密合時（無法通過密合檢點時）。
4.有血漬或體液噴濺於口罩上時。
5.曾使用於隔離病房或病患接觸，因為該口罩已被污染。
6.若為含有活性碳口罩，口罩內有異味時。