★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 勞動者電子報http://labor.ngo.org.tw ◇政治民主 社會民主 經濟民主◇ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 2003.09.03 ★ 您正與 5086 位讀者共同分享「勞動者電子報 」！-------------------------------------------------------------- ■主題文章：從SARS經驗看健保改革（林國明） --------------------------------------------------------------- 【編輯室報告】 即日起，本電子報將密集刊登，由台灣勞動與社會政策研究協會與台大社 會系於2003年7月3日所共同主辦「SARS啟示錄---勞動、醫療」座談會的 各與談人的發言摘要，讓未能與會者，也能分享該研討會所激發的智慧火 花。該座談會的實錄全文，則刊登於勞動者雙月刊第129期。 -------------------------【主題文章】-------------------------- 標題＼從SARS經驗看健保改革 作者＼林國明（台大社會系副教授） ---------------------------------------------------------------- 在SARS之後很多人都在談很多層面的社會重建。當然，醫療體系的重建是 非常重要的部份，因為SARS它反應也暴露了醫療體系很多的問題，在醫療 體系改革方面，有不少人都在強調公衛體系重建的一些問題，這個部份當 然很重要，但我覺得在思考醫療體系改革的時候，如何從全民健保來促動 整個醫療體系的改革，我想是一個非常重要思考的途徑。 這次SARS疫情裡面，顯現了很多醫療體系的問題。比如說，很多人都會講 在醫療院所在商業化營利的邏輯之下，他忽略了院內感染的控制，使得疫 情會這樣子地爆發跟蔓延。另外也有人看到別的問題，比如說，在疫情高 峰的時候，衛生主管官員呼籲民眾不要四處亂跑逛診所，有很多著名的病 例，他都看過好幾家，像什麼曹姓婦人、新莊麵攤的李老闆等等。也有人 看到在SARS的疫情裡面，發燒的病人都擠到醫學中心，所以衛生主管官員 呼籲民眾不要有事沒事就到大醫院去看病。可是在這個同時，我們也看到 基層診所，它的防疫的功能實在是不彰，比如說到五月底，我們有三千多 個SARS通報病例，由基層診所通報的大概只有百分之一，差不多只有三十 多個病例是由基層診所通報的，所以有很多人注意到基層診所並沒有負起 第一線防疫的角色。 好像大家注意到這樣很多的問題，那些問題它到底呈現我們醫療體系哪些 整體性的問題？在面對這些問題的時候，我們究竟要怎麼思考這些改革的 方向？在思考改革方向為什麼要以全民健保為主軸？這是我以下要談的部 份。 我們應該先談台灣醫療體系的特質到底是什麼？很多人都講台灣現在的醫 療體系有高度商品化的特質，待會簡執行長可能會就這一點來做一個反省 跟思考。不過，對於這個商品化的市場，我們可能還要稍微有一點認知， 它跟一般的商品市場不太一樣，醫療市場在台灣是個受到「高度管制」且 具有「競爭性」的市場。 第一、所謂的高度管制是指受到全民健保這樣一個財務機制的控制，醫療 院所不像其他商品可以自己去訂價格，價格是全民健保跟醫療院所去做一 些協商，以前保險機構是一定的，現在是有在協商；在申報的時候，它有 費用審查的制度等等。所以醫療院所的運作是有受到一定的約制的，所以 它是一個被管制的市場，它很多的邏輯也因應了全民健保的制度跟規定， 這個提醒我們在思考醫療體系的運作邏輯以及怎麼去改的時候，就必需要 著重全民健保所扮演的角色。 第二、雖然整個醫療體系受到全民健保的約制，可是整個醫療體系的組織 面是高度分散的，就像我們有分公立醫院、私立醫院，公立醫院又分好幾 個系統。衛生主管機關事實上很難在高度分散的行政體系裡面做直接的行 政記錄跟控制。所以，目前的情況是財務面高度管制，可是組織面幾乎是 在於一種接近於自由、放任的狀況之下在從事競爭。 第三、台灣的醫療體系照顧模式，基本上可以稱為一種缺乏協調的照顧模 式。就是說病人他有高度選擇就醫的自由，高興去哪看就是哪看，不同的 醫療層級從地區醫院、區醫院到醫學中心，它的層級分工並不是那樣地明 確。雖然大病大家還是會去醫學中心看，小感冒還是會去診所，可是分工 並不是那樣地明確。我們也看到大型的醫院不斷地擴充門診，把病人吸引 到大醫院去，然後大醫院它在健保方面佔了比較優勢；小診所可能比較缺 乏設備，還有受限於健保的一些規定，所以恐怕沒有辦法提供給病人更適 當的照顧。這個都關聯到為什麼病患會四處投醫？為什麼發燒病人會擠爆 醫學中心的急診室？都跟這種缺乏協調的照顧模式有關係。 第四、我們的醫療體系的醫病關係可能也缺乏一種制度性的信任，所謂的 制度性信任就是說我不管去哪一家醫院看什樣的醫師，我都可以相信我可 以得到適當的醫療照顧。所以為什麼就醫的病患會隱暪就醫的疫史，他如 果告訴醫師他曾經去過長庚或仁濟等等，可能會擔心他是不是能夠受到適 當的照顧。醫病關係缺乏一種制度性的信任也是我們醫療體系運作的一個 問題。 第五、我們的醫療體系在相當大的程度上是要依賴一些家庭跟非專業人員 來承擔一些照顧的責任。我們的衛生主管官員可能滿自豪的，我們醫療支 出佔經濟的比例不是很高，百分之六以下，可是我們有很多隱藏性的成本 是由家庭來負擔的，對重症住院病人的支付、對病房費、對護理費的支付 的費用不夠，所以造成護理人員不足。如果家裡有人生病的話，可能就要 全家住院或者是必需要請看護工來協助照顧等等。 上述這些都是台灣醫療體系的特質，這些特質都是跟我們剛剛所講在SARS 疫情爆發的那些問題是有非常大的關連。要解決那些我剛剛講的問題，為 什麼有必要從全民健保來著手？我要先談一個基本的觀念的問題。醫療體 系的運作基本上是三種邏輯綜合而成的。 第一是「經濟邏輯」，醫生、醫院他當然要能夠賺錢。第二是他受到「科 層管理」，醫院有很多的規定，在管理醫生跟醫護人員他們一些醫療服務 的行為，醫院組織外，還有健保局，衛生署一些其他相關的管制，這個可 能都會影嚮醫療體系本身的運作，那除了經濟利益的追求跟受制於科層管 理之外。第三是醫療還有「專業主義」的運作。根據我的知識跟技能，對 病情做一些自主性臨床的判斷，根據專業的倫理，來選擇自己要的行為。 醫療體系運作基本上就是這三種力量的平衡，我們當然是希望醫療體系表 現朝向專業主義的影嚮，可是如果希望醫療體系朝向專業主義的話，可能 不能夠只做道德上的呼籲而不注意到經濟的誘因，不能夠不注意到要經由 一些管制措施來對一些行為做設限。但是，純粹利用經濟誘因跟純粹完全 藉由科層管理的措施都有它的限制。 所以整個政策介入在大原則上，不可能要求醫院跟醫生要求完全放棄自立 的邏輯，只能因應在自立邏輯的下，用一些管理上的配套而引導行為朝向 比較符合專業主義的理想來前進，所以這就點出了全民健保做一個改革主 軸的重要性。 既然全民健保掌握了醫療院所的命脈，很多醫療院所的一些管理都是在配 合健保的一些措施。因此，第一，怎麼利用健保的財務機制來搭配適當的 管理措施來引導醫療體系的運作這是一個非常重要的思考。第二，健保有 非常龐大的資料庫，我們現在有超過百分之八十醫療服務項目是用論量計 酬的方式。每做一項服務，就是要做一次申報，使得全民健保可以掌握醫 療院所服務的狀況，而且也能掌握民眾就醫的狀況。要進行有效的管理就 必需要以資訊為基礎，因為全民健保有這樣一個龐大的資料庫能夠做一些 檔案的分析，能夠醫療走勢的服務狀況跟病患就醫的情形，所以如何建立 有效的管理措失，必需借由全民健保這樣一個財務機制。 再者，大概現在很少有醫療院所沒有參加健保的了，所以全民健保對醫療 院所的影嚮即使不是全面，但也是非常廣泛的。這些思考都讓我們認為在 整個醫療體系的改革裡面，必需以全民健保做為一個主軸。 但是目前全民健保運作有什麼樣子的問題呢？待會兩位老師他們可能都會 提他們的一些觀點，那我現在只是提出一些初步的提法，至少有一些重點 ，一些運作的方向是值得我們注意的。 第一，它以疾病治療為主。像全民健保除了疾病之外，還有生育、預防等 等，也就是說必需提供疾病治療的服務才能請領費用。因應健保的支付， 很多醫院會去輕忽預防的措施。 第二，現在全民健保的運作是以成本控制做為它主要的政策關切，因為從 一九九八年開始出現虧損以來，有關於成本控制的問題成為了健保主要的 關切。並不是說不關心醫療品質的問題，而是如何將成本控制進是最主要 的關心。像有關費用的審查基本上也以成本控制。它所掌握的資料也大多 用於做成本控制。我可能沒有去看醫療組織的運作到底有什麼樣的問題， 就牽涉到它的控制模式。基本上，我稱它是一種比較屬於個體主義的控制 模式。 第三，它比較自我侷限在它是做為一種財務的機制。我們在政策上沒有想 到要怎麼去利用這個龐大的財務去介入整個醫療體系的運作。並不是沒有 ，像健保有很多適當性支付的計劃，朝向於怎麼去改變整個醫療體系的運 作，不過，出發點一開始可能是基於成本控制的考量，而沒有個更大的政 策圖象，到底我們醫療體系運作該朝向什麼樣的一個目標，藉由全民健保 這個財務機制去做一個引導性的作用。 所以，這樣談下來，我們就知道，如果要以全民健保做為醫療體系改革的 主軸的話。那麼，在方向上：第一，它必須在成本控制之外，轉而去介入 醫療跟服務體系它的照護跟服務的模式；它必須在疾病治療的事務之外， 轉而去關切健康照顧，我們希望是全民健康保險，而不是疾病保險，所以 它怎麼去關切健康照護的預防措施是政策的一個方向；所以在整個目標方 向，它必需透過對醫療院所醫事服務資訊掌握的能力，來監控醫療院所照 護的品質，而且是在醫院組織這個層次上面來進行管理。第二，必須透過 健保給付跟支付的調整來建立具有整合性跟持續性照護的體系，來創造讓 病患能夠信賴，而且能減輕家庭跟非專業人員的負擔這樣一個醫療環境。 剛剛有談到看護工，還有健保體系跟那個社會安全體系的一些整合性問題 ，那因為我有一些個人的一些經驗，可以跟大家分享一下。 因為在SARS的流行期，因為剛好我父親因為腦中風住院，所以我們也請了 看護，看護費一天要二仟塊錢，這個對家屬來講是一個負擔，這個部份需 要長期的話，你住院住一個禮拜，還可能負擔還不算很重，可是如果像是 中風，你需要長期的去照顧的話，那就負擔是滿重的。我們請看護之外， 醫院要求我們家屬都要到，我不曉得為什麼醫院要這樣子要求，他可能也 不是很放心看護工，所以要求我們家屬要到。但是在SARS高峰的時候，他 叫我們家屬不要來，也就是家屬可以不用去，可是他也希望你多承擔一點 ，有些醫院可以做的，如果由家屬來做的話那更好。 我父親在醫院中心住了一個多月之後，然後就轉到呼吸治療病房去，他需 要使用呼吸器。到呼吸治療病房，健保每個月會支付固定的一筆醫療費用 ，譬如說十一、二萬，家屬不用再支付任何跟醫療有關的費用，但是要付 一筆看護費。他們會二十四小時的照顧，拍背、翻身、抽痰等等，那家屬 不用去，他也不希望你去，看病時間固定。那我從我個人的經驗想要談什 麼？ 第一個，我回復到我剛剛所講的，就是有關於健保制度，它如何介入醫療 體系的運作，那我覺得那呼吸照顧病房的設施是一個不錯的例子哦！我們 知道現在台灣大概有一萬人左右是需要長期依賴呼吸器，那個費用滿大的 ，那之前都在醫院中心，可是他不需要做任何機器性的治療，所以會產生 佔床的這個問題，所以健保局就透過支付制度，它鼓勵一些中小型的醫院 ，來設立呼吸照顧病房，那每個月等於是報一次，那我給你固定的費用， 你要付擔所有的醫療費用。我們知道很多中小型的一些醫院，他實施全民 健保之後，他流失病患，所以很多中小醫院轉型，做一個呼吸的照顧病房 ，他解決醫院中心的佔床問題，然後也協助醫療，中小型醫院他在功能上 的一些轉型，也減輕了家屬在照顧上的這個負擔，同時健保局他也省錢， 因為那個支付給中小型醫院每個定額，個人定額那個費用總值大概比醫學 中心便宜。所以，健保如何透過支付、方式、跟調整，來影響到醫療服務 體系的運作，是重要的。 第二個是跟看護，跟家屬的照顧責任有關係。到底我們希望家屬在住院的 時候，哪一些項目，就是你醫院必須要跟我提供的？那些費用是不是要由 全民健保來支付，或者是全民健保支付某一些部份？其他的部份家屬要分 攤的。這可以是大家來思考的，不見得全部都全民健保要付，也可能不是 完全家屬來分攤那麼沈重的這個照顧的責任。那到底個人住院的時候，醫 院它應該要提供什麼內容的照顧，其他是家屬的責任？ 另外，就是談到全民健保跟長期照顧、社政的一些整個的問題，除了全民 健保之外，我們其他的設備沒有跟上來、長期照顧沒有跟上來，所以才會 造成說呼吸器拔掉之後，你家屬的負擔會更沈重，這樣子的狀況。所以剛 剛所提到的有關於全民健保跟其他的一些福利體系，譬如長期照顧，他要 如何能夠接合，也是一個迫切的一個問題。 （本文摘錄自：勞動者雙月刊129期：「SARS啟示錄---勞動、醫療」座談 會實錄，時間：20030703，地點：台大社會系401會議室） |