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★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 2003.09.10 ★
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■主題文章：從健保出發，改革台灣醫療體系（李玉春）
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【編輯室報告】
即日起，本電子報將密集刊登，由台灣勞動與社會政策研究協會與台大社
會系於2003年7月3日所共同主辦「SARS啟示錄---勞動、醫療」座談會的
各與談人的發言摘要，讓未能與會者，也能分享該研討會所激發的智慧火
花。該座談會的實錄全文，則刊登於勞動者雙月刊第129期。
-------------------------【主題文章】--------------------------
標題＼從健保出發，改革台灣醫療體系
作者＼李玉春（陽明大學衛生福利研究所教授）
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很高興有這個機會大家來談談這個題目，雖然最近研討會很多，不過有機
會跟勞工朋友一起來討論的並不是很多，剛剛兩位與談人和主持人在整理
SARS造成的影響應該已經很清楚，在衛生署剛剛講過說：「SARS好像是一
面照妖鏡，把所有人性的弱點全部都呈現出來！」那剛剛幾位針對從醫院
、從社會的部份談得滿多的。我想從這裡切入，公共衛生其實過去大家接
觸沒有這麼多，但實際上卻是最息息相關的。這次SARS其實是讓我們體會
到這個體系重建的重要性，因為過去大家比較重視醫療，我們絕大部份的
投資都在醫療上，我們花了很多的錢，醫療從學術研究的觀點來看，其實
已經是後線！
我們台灣地區在早期其實有非常好的公共衛生體系，大家可能比較熟悉的
就是衛生署，我們有全世界裡非常傲人的預防接種這些體系，事實上，這
個部份常常大家都沒有重視到！大家都只感覺到醫療是比較重要的，我覺
得SARS讓我們反省到其實應該從現在思考，到底國家的資源是要多少投在
後線的醫療？還是要投在前線預防保健的部份？
我這麼說大家可能比較不容易了解，舉個例子：下游有很多人掉到河裡，
你就拼命去救，大家花了很多人力去救他，可是沒有人去上游看看為什麼
有這麼多人要跳下去？這個就是我們在談的公共衛生，主要就是在前端的
地方預防大家，先有好的保護，不會生病，那當然沒有機會傳給別人，這
個部份重要性其實是不下於醫療的，這個部份，目前台灣其實是非常糟糕
的！這個部份的惡化是始於衛生署於七十年代，覺得醫療不夠，所以就是
在全省廣設區域中心！本來是很有功能的衛生所呢，現在很多時候大家反
而都向錢看，衛生所的主任、工作人員只想去做醫療，因為那部份是有獎
金的，而不做公共衛生！所以很好的情形是，SARS把體系破壞迨盡，這個
部份將來有些機會，大家能夠重新思考國家資源的投入到底應該是在哪個
部份？
第二個部份，我想有限時間我也稍微談一下對醫療體系的重建部份。這次
大家觀察到幾個現象；第一個就是剛開始的時候，醫生因為怕有收SARS病
人，所以不太敢來，所以業務量大減！這個部份當然也是醫院過去習慣在
健保的制度下，大家都是創造最大營收的觀念，而不是以創造社會最大的
健康這個觀點在營運的。
這裡，我們要檢討到底要醫院扮演什麼樣的角色？簡執行長剛剛講了一個
非常重要的醫療體系的問題，醫院現在的政治勢力已經達到沒有人可以擋
。所以很多國家的政策其實是都是向大醫院傾斜，所有醫療的改革只要碰
到醫院，就別談了！因為只要到高層就會被擋下來，這是我看到的醫療體
系改革裡最無力的，那裡面有什麼呢？譬如說：我們熟悉的大醫院跟小診
所在搶病人，這類的問題我想大家都非常清楚，那醫院到最後只搶賺錢的
部份，而不去照顧重症！這次大家會看到很明顯重症的部份，因為需要很
多投資，到最後，醫院就有藉口說因為要投資的很多，院內感染也要請人
，要做很多的事情，所以我們沒有錢可以做，而事實上是什麼？事實上是
醫院不做更賺錢，更沒有風險。
如果說我們的醫院是扮演這樣的角色，那我們幹嘛花這麼多的投資去蓋那
麼大的醫院，我覺得醫院的角色可能要去重新建立，能夠透什麼樣的機制
讓它來回到我們社會原來的期待，是創造最大的健康，而不是創造醫院最
大的營收，這個觀點，我覺得是非常重要的！
過去十二年，我在幫健保建立一個總額預算制度，我現在看到有一個生機
！就是說，因為我們把診所跟醫院分割，讓醫院可以重新去自己轉化它的
角色，也就說我們一年花二千四百億給醫院，但是我們要醫院做什麼？我
們期待醫院將來在健保的改革底下，它可以回到它是在做這種重症的醫療
，它不再能夠用這邊是虧本的，老是用這樣的說法，去講說我不投入在這
個重症醫療或該有的投資上。前陣子我在跟人家聊到：「如果救命的醫院
，變成了是害人的醫院。」這真的是這樣子，如果說：醫院因為對自己的
產品沒有適當的控制而變成危害病毒的話，這真的是件非常悲慘的事情，
所以我是覺得現在應該非常嚴肅地回過頭來看我們的社會到底還要容忍多
久？
我們現在醫療因為非常地零散，常常大家零零散散地在看病。變成，我們
大家都是在買零件而不是買一個產品。所謂產品的概念是整套健康的照顧
，而不是我今天去拿個藥，明天我去做個檢查，我去開個刀。因為我們過
去整體健保的制度形式，是在讓大家去開藥、去做檢查等等，所以我們買
到的是整體健康。
但是更該於健康改善的一個這樣的方向，那今天談的跟勞工權益更有關係
，就是我們是不是該反省就是我們到底要不要、動不動就到處亂跑。如果
我們能夠犧牲一點自由，換得整體的照顧，要不要這樣做？我想不用多講
，可能聽到也是不一定不夠認同。結果我們已經跟它要一點點規範，那如
果是我們沒有規範，那我們的健保就會發生，投入很多的錢，但是都在那
些不小的，然後呢，對我們整個國民的健康的改善，並不是很有幫助。所
以我想提出這幾個觀點，希望是說在後SARS時期，剛好藉這個機會呢，應
該來思考的是醫療體系的重建，特別是醫院跟基層這個角色的分工。這些
上述這些問題，很多都有答案，有沒有那個決心去推動，才是關鍵。這些
改革，還是會碰到各項各樣的既得利益團體，這個就必須要大家必較要團
結起來，形成一個壓力。我想改革不難，怎樣去履行更重要。
（本文摘錄自：勞動者雙月刊129期：「SARS啟示錄---勞動、醫療」座談
會實錄，時間：20030703，地點：台大社會系401會議室）
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