作者： 倪世傑
◆楔子
接近2005年尾聲的此刻，香港爆發大肆逮捕抗議WTO人士的消息，台大大新社社員、政治系學生李建誠在筆者寫作的同時仍遭港府監禁，心情七上八下之際，無意間看到一則名為 「一個醫師的心聲」 的轉寄信件，閱畢一開始不禁令人發毛，覺得「晉惠帝怎麼又來了？」但仔細一想，這一位醫師所發抒的不滿，不也是當前資本主義全球化在台灣無情的反噬效應之一嗎？故不以為陋，僅書幾語，希望能稍稍藉由對過去歷史的耙梳，以安這一位不滿醫師激盪的內心，也能對台灣勞動者的處境，能有一個簡單的理解。
相信許多人看了這一篇醫師的心聲之後，恐怕都會反應：「哇！一個月八萬九，竟然還不知足！」或是驚訝到「咦？主治醫師的薪資怎麼沒想像中得多？」尤其與該醫師就讀台大資訊系、牽著輔大妹妹的小手，後來年終分紅一千萬的同學相較，好像真是給他差了一大截。
暫時將自己各種情緒拋開，回歸政治經濟學上的分析，一切都不會是這麼「難以理解」。
先談一談醫師的部分。
過去幾十年來台灣的醫師主要的職業分類最粗略約可分為兩大類：一種稱之為開業醫，比較類似讀者所熟知的自營作業者，另一種則是被醫院聘請的醫師，較類似於受僱者，也就是「勞工」的角色。
至於過去醫師的收入從何而來？當然是於看診費用，就制度上來看，看診費用在1995年3月全民健保實施之前，主要可分為以下兩端：（一）自費病患；（二）社會保險涵蓋病患，包括勞保、（退休）公教（眷屬）保險、（退休）私立（眷屬）保險、農保等等不一而足的被保險人。自1970年代末美國與中華民國政府終止外交關係，以及美麗島事件、中壢事件內外交逼的壓力下，國民黨政府擴大社會保險以交換特定職種民眾對政府的忠誠，開辦各式各樣的社會保險方案。（表一）社會保險涵蓋人口的迅速上升，從1979年2,691,931人，迅速上升到1994年的12,027,717人，成長了將近一千萬的社會保險人口，社會保險涵蓋人口佔台灣總人口的比例，也從1979年的15.40%，飆升到1994年的56.9%。（表二）從中不難發現，自費病患的市場受到社會保險體系擴大的影響萎縮地非常利害，社會保險機構成為醫療市場中舉足輕重的買家，成為形塑醫療市場樣貌最重要的一支力量。
高雄市人力發展局、高雄市柴山會、旗後商圈發展協會
縱橫高雄、環我山河
打狗傳人種籽培訓營
|
一、緣起：開會真無聊！
您是否發現，好多營隊、研討會、及其他類似學習型的活動，到最後綜合討論時總是鴉雀無聲！奇怪的是，縱使有專心參與，或有著五分鐘的短暫感動，到最後經常還是無問題、也沒有後續！活動雷同性高、內容空泛、沒有連貫、欠缺引導，加上學生打混，所以，既匯整不出問題，也提不出意見。但恐怖的是，輪到我們自己企劃時，儘管不喜歡，卻還是照抄！
寫作文時，老師都說起承轉合很重要，但是卻沒教怎麼做！學生不知道脈絡OK不OK、邏輯順不順、有沒有前後呼應，就像諸多營隊、研討會一樣，有主題，但最後沒有聚焦，僅流於紙上談兵！
這次活動充滿巧思設計，有連貫性脈絡思考，課程更深入土地思維與在地操作。這個培訓營不是要分享一個只有「炫、好玩」的活動經驗；而是，理想、知識、實務的融合操作。我們將回到土地深層，以打狗藍帶為縱、綠帶為橫，山與海為寶鑑，思考高雄的本命，啟動打狗命脈的傳承。
有勇氣、有理想的青年學子們！誠邀請您來～共同學習、行動，齊為打狗城開啟另一扇生門！
二、活動目標：
建構土地關懷、培訓青年有邏輯脈絡的思考、宏觀與反省批判的思維、多樣性的創意巧思、更重要的是有改革的動力！
三、主辦單位：高雄市人力發展局
協辦單位：高雄市柴山會、旗後商圈發展協會
四、活動時間：1月18日(三)至1月20日(五)計三天〔本營隊無住宿〕
五、費用：全免！
六、活動地點：【室內】柴山會館【室外】柴山、內惟與龍井社區、愛河旁
七、報名與洽詢方式：電話：07-2815348 傳真：07-2814808 e-mail：takao.hill@msa.hinet.net
八、各路好漢（參加對象）：大專院校以上，有理想、想突破、想做點事的！沒有習慣K資料、不能配合行前準備、對城市遠見與社區營造無興趣者，強烈建議不要參加！
九、參加人數：25人
十、注意事項：
1.行前準備
a.學員須研讀課前資料，聽課時才能疏通任督二脈，並分享心得。
b.學員報名附上『自己的高雄經驗』文章一篇500～700字，(例:高雄市我最喜歡的三個角落 )，讓你我有初步認識。
2.不住宿，故學員以高雄市子弟、或在高雄讀書者為優先！
3.自備餐具！碗、筷、湯匙、杯子。
4.能自備交通工具為佳。
（詳情請見）
|
|
勞工保險醫療部分和公教人員醫療保險一開始都是採用「論量計酬制」，該制度的優點在於正確且合乎實際：消費多少，收多少錢。但缺點在於： 1.單一項目之價格斷定不易且常有爭論；2.記帳、查核的行政成本高，需耗費大量的人力；3.隱含鼓勵消費之誘因，易造成醫療費用上漲。台灣的勞保與公保醫療給付，都因制度上的設計，形成嚴重的赤字問題，其中，「論量計酬」制與對教學醫院大量支付的「免審範圍」制度，可說是造成勞保醫療支出迅速增加的元兇。
以涵蓋被保險人口最多的勞工保險為例，從1970到1989年11月，政府制訂「勞工保險診療費用支付標準表」，適用於中小型醫療院所；大型醫院仍採個別洽定的方式，與勞保局協商費用支付。勞保局在實際作業上依據不同等級之醫院，給與不同的「免審範圍」，意即個案申報金額未超過某一名目標準時，不必審查。
免審範圍標準之高低隨著醫院等級的高低而有相當大差別。特約醫療院所在醫療層級體系中的位置愈高，免審範圍的數額也就愈高。對小型醫院和診所醫生來說，免審範圍的金額卻非常低。公衛學者藍忠孚（註一）的研究便指出，1981年各級教學醫院在勞保醫療收入的比較來看，屬於一級教學醫院的勞保醫療收入為非教學醫院的35倍，二級教學醫院為非教學醫院的5.6 倍，三級教學醫院為非教學醫院的3.3倍；此外，五家一級教學醫院獨佔勞保醫療支出的55.4%，所有31家教學醫院佔了86.1%。
1979年之後勞保局採取「個別洽定」的方式，勞保局與部分大型醫院訂立個別支付標準，這樣的費用洽定方式，明顯歧視醫療層級中的較小的單位。但由於個別洽定的費用支付數額，遠高於勞保局自行訂定的費用支付標準，醫院的評鑑，完全側重在醫院「投資的能力」，諸如病床數，醫護人員數與醫療儀器設備等，硬體資源的投資，不但決定醫院可否通過評鑑，也決定它們在醫療層級中的位置。因此，醫院有強大的誘因去擴充規模與設備，而醫院愈大，「武器」愈多，個別洽定的條件就愈優渥。但是大型醫院所引進的高度尖端昂貴的器材，多數對增進健康與醫療效果不明確，卻對醫療費用的上漲卻存在刺激作用。更糟糕的是，醫院彼此不信任對方的檢查結果，重複進行檢驗，這主要發生在台大、榮總、長庚、三總這幾所大型醫院。以當時做一次檢查要10,000元的電腦斷層攝影為例，病患只要轉院，幾乎都要重做一次，這對醫療資源無疑形成更大的浪費。
在論量計酬制及免審範圍之內「多報多賺」，大型醫院濫用藥品的陋習十分嚴重，相對於不具有勞保局個別洽定資格的其他中小醫院及開業醫而言，情況也是如此。50元的門診醫師診療費，確實是杯水車薪，要想多賺，就必須從藥費上下手，儘量將藥費開到瀕臨免審費用的邊緣。根據公衛學者楊志良的調查發現，（註二）在全部的醫療費用中，藥品費用支出高達67%（1983年），藥費佔醫療費用比例過高；愈小型之醫院其抗生素重複使用情形愈嚴重，且其它鎮痛解熱劑、胃藥亦多有重複使用之情形，藥物濫用情況嚴重。
反映在病患的選擇上，自然願意去保險給付較多的大醫院消費醫療服務，即使是傷風感冒，也是如此，這無疑造成醫療資源的嚴重浪費，也造成醫療產業中大醫院愈來愈大，小醫院愈來愈難混得下去的原因。自1969年起，公立醫院與私立醫院所得費用之百分比大都維持在34%和66%的比例，公有部門的榮民總醫院與私營部門的財團經營的醫院分享醫療費用的比例節節高昇，財團法人醫院為例，占勞保住院給付支出百分比從1969的8.3%增加為1988年的37.2%，同時間榮民總醫院從2.5%增加到6.4%。相對的，其他國立與私立醫院所佔的比例卻是節節下降，分別由34.2%和54.2%降到6.6%和30.8%。（註三）
開業醫的市場萎縮，醫生成為雇傭勞動者的比例一定更為提高，成為受醫療產業資本支配的勞動者，本來也就不足為奇。從上述台灣醫療產業收入來源的情況，我們可以得知，醫療產業與一般內需型服務業實無多大差異。首先，當前醫院的收入主要來自於中央健保局所收的健保保險費，但健保保費的徵收隨著民眾整體薪資水準以及總就業人口數呈現正相關，但從1993年起台灣即已邁入老年社會，表示之後醫療保險費用支出即將與日遽增，再加上1995年後失業率迅速增加，以及政府傾向財團一方的租稅政策下，健保破產早已不是新聞，而各大醫院為了管控營運成本，直接朝醫師待遇下手（cost-down），眼見財團醫院不斷壯大，醫師待遇卻不升反降，的確是可以理解的。
再談談讓醫師極度不平衡的「資工系同學」。資訊產業在產業國際分工中的確與內需型的醫療產業展現出完全不同的特質。首先，資訊商品的生產活動是國際化的，繼今年九月國眾電腦撤出最後一條筆記型電腦在台灣的生產線之後，可以確信資訊產品代工業在台灣已經是夕陽產業，生產據點幾乎都在中國、東南亞以及東歐國家，清一色都是低工資地區，而資訊商品的販賣（剩餘的實現）也是國際性的，幾乎全由下單的歐美品牌商進行全球銷售。根據中華徵信社的統計，鞋廠代工的寶成工業，集團全球員工人數已高達269,405人，排名第二的鴻海集團也有185,631人，第六名金仁寶集團，員工數50,950人；第八名日月光，員工數43,291人；第九名明碁，員工數也有43,002人。（註四）換言之，在台灣的總公司與設計部門，本身得利於對後進發展國家勞動力的剝削，卻同時受到歐美國家品牌商的宰制，但即使毛利率不斷下降，（註五）卻也能累積足夠的剩餘進行「年終配股」，這與面對國內人口結構老化、直接面對國家財政危機所衝擊的醫療產業，的確是「兩個世界」。
在全球化之下，就連醫師都感到惶惶不安，更遑論其他職業的勞動者？如果就連醫師都覺得他與資訊工程師分屬「兩個世界」的人，並產生嚴重的相對剝奪感，我只能相信，台灣的社會不平等狀況已經十分嚴重了，嚴重到許多人只能選擇當「鬼」（燒炭自殺！）來解脫人世間的苦難。因此，真是該位醫師「何不食肉麋」？還是，我們早已麻木不仁而不自知！
【註
| 
