編按

修法倒退嚕，”爬代”健保危機浮現

修法倒退嚕，”爬代”健保危機浮現

　　1月4日，執政黨在國會的絕對多數下，強勢的表決通過全民健康保險法修正案，引發民間監督團體及專家學者的強烈不滿，認為最終三讀通過的版本，完全放棄原「二代」健保中「家戶總所得」及「廢除六類十四目」等改革內涵，不僅將「一代」健保資源回收再利用，延續了健保過去十六年來許多為人詬病的結構性問題，例如失業勞工的保費負擔等，而「補充保費」的設計，更衍生出相同所得負擔不同保費的問題，這些問題，將對全民健保的永續經營帶來災難性的影響。

　　回顧這次健保修法的過程，從去年因調整保費至5.17%，政府不得不把擱淺已久的「二代健保」排入政治議程，而立法院衛環委員會經過數次的審查後，保留了27條文，強制送出委員會進行政黨協商；後來，衛生署原計劃在立法院臨時會強制表決「二代健保」，但在各界的反對下作罷。最終，執政黨立法委員徹底推翻了經已一讀通過的原行政院版二代健保，由衛生署從新提出「變種異形」版，不顧健保局前三讀總經理、原二代健保規劃學者，以及民間團體的反對，強行表決通過。

台灣健康保險的發展軌跡

　　台灣的醫療福利體系早期的發展，主要是以職業類別為基礎的社會保險體系。依順序，從早期的勞工保險（1950.1）、公務人員保險（1958.9）為兩大體系；再上1980年代開辦的農民保險，奠定了台灣醫療福利社會保險體制發展的軌跡。然而，自1950年開辦勞保以後，陸陸續續開辦公務人員保險、私校教職業保險、農民保險等，其中，公保體系慢慢的擴大涵蓋至其眷屬，並增辦公務人員及私校教職業退休人員及其配偶的保險等。在勞保部份，除逐年擴大涵蓋率及增加住院給付項目外，勞工的眷屬始終被排除在保險之外，使得勞工家庭在面臨重大健康風險事故時，產生嚴重的就醫障礙。1995年3月「一代健保」開辦以前，各項保險的涵蓋率僅占全體國民的57.08%，也就是說，尚有近半數的國民完全未享有健康保險的保障，而他們大部份都是勞工家庭。

　　因此，「一代健保」的偉大成就，在於它解決了台灣社會的這個「大問題」，將全體國民納入一個健康保險體系，解決了台灣過去因貧病交迫的社會窘境。除此之外，醫療服務的涵蓋率高、給付差異小、醫療服務特約率高、可近性高等，都成就全民健保成為滿意度最高的社會政策。然而，由於一代健保乃整合過去紊亂、分散的保險體系，自然的承繼了這些保險體系的制度遺緒，包括將被保險人分為「六類十四目」所衍生的保費結構公平性等問題，再加上實施十幾年來逐漸浮現的各項制度缺失，逐形成了二代健保改革的契機。

從一代到二代，健保改了什麼？

　　「二代健保」自2001年開始規劃，並於2006年1月通過行政院會後審立法院審議，但始終在朝小野大的政治現實下遭到封殺。然而，回顧健保15年來的發展，歷經了1997年的民營化風暴、兩次的保費和七次的部份負擔調漲，以及地方政府欠費的紛紛擾擾，健保這個牽動政府、醫界及廣大被保險人利益的重要社會政策，一舉一動無不成為國內政治的焦點。以二代健保的改革為例，從民進黨執政拖到國民黨執政，過去極力反對、杯葛的在野黨，如今已成為完全執政的執政黨，面對健保改革的壓力，也不得不「昨非今是」的過去自己封殺的二代健保給搬出來，台灣政治人物（政客）的短視讓人嘆為觀止，而全民健保的改革也就這樣擱淺朝野惡鬥的政治淺灘上。

　　面對健保財務缺口的擴大，衛生署提出了多項的政策調整，包括提高投保薪資及調漲保費等，其中，保費調整方案先後提出違反健保法的「差別費率」方案，以及在楊志良署長辭官的壓力之下，配合費率從4.55%調整到5.17%的「齊一費率、差別補貼」方案。然而，在多方的壓力之下，行政院也不得同時宣佈將過去在野時誓死封殺的二代健保列為優先法案，成為二代健保敗部復活的新契機。

　　行政院在去年4月8日正式通過全民健康保險法修法草案。而立法院衛環委員會召經過五天密集的審查會，保留了財源、費基及藥價等爭議條文後，送交朝野協商。之後，在沒有任何的朝野協商之下，衛生署試圖在朝野劍拔弩張的立法院臨時會，通過二代健保，最終作為了12月7日表決的決議。無奈的是，立法院新會期開始，衛生署提出「虛擬所得」觸動了民間團體的不滿，更引爆了執政黨內部的紛爭，執政黨立委徹底推翻了原行政院版的規劃，要求衛生署重新提出全新的版本，這不僅有違憲政，更破壞了立法院的議事規則。最終，立法院通過這個楊志良口中的「他們的版本」，二代健保的改革功虧一簣，讓一代健保的老問題原地踏步，繼續傷害健保的公平性和永續發展。

「爬代」健保的問題

　　在國會的多數優勢下，「他們的健保」順利在立法院三讀通過。有人戲稱，這次的健保修法既已不是一代，更不是孫越叔叔和陳淑菊女士推崇的二代健保家戶總所得，是政府『爬代、爬代』，且一代不如一代！因為國家花了龐大成本，卻將法案越修越不公平。這種該改的沒有改、該修的沒有修的「變種異形」健保，不僅將延續原來健保的老問題，更將衍生許多新的公平性問題，尤其，將保費切割為「一般費率」和「補充費率」，勢必將產生新的公平性爭議和所得移動問題。諸多問題如下：

一、新的健保創造階級不平等

　　新的健保創造階級不平等、所得不平等。一代健保六類十四目的分類已經使得民眾因為職業別不同，而有不同的保費負擔率；新法除了承襲一代的不公平之外，竟然創造了同一個人、同樣是所得，卻有不同的保費費率，形成所謂：『一樣是新台幣，白天晚上卻有不同的保費價格義務』的荒謬現象！新的健保法修正案除了將人依職業別分類，使得階級不平等外（有錢人不見得多繳、失業的比就業的繳更多、兼差繳得比正職多、有所得者和無所得者負擔相同義務等等），也使得所得來源不同，也必須負擔不同保費義務，完全違反社會保險量能負擔之精神。 
   
　　 先舉個較為極端的例子，新法規定，單次給付金額逾一千萬台幣之部分免扣取，但無年度總額上限，補充保險費例子。

　　假設郭董年度除權股息5000萬元，繳交20萬元保費（1000萬×2％＝20萬）。而周董接尾牙演出，每場500萬，接4場，另外廣告3支，每支1000萬，繳交100萬保費（2000+3000＝5000，5000 ×2％ ＝100萬）。兩個人同樣是賺五千萬，郭董繳的是20萬，但周董繳的卻高達100萬，公平性何在。

　　再舉「產業工人」和「職業工人」為例，產職業工人繳交健保費不公平的情形。小楊(年家戶所總所得62.8萬)，白天在一家公司跑業務上班，月薪20000元，獎金每月5000元，年終獎金2個月薪；因為要養家，小楊又在便利超商上夜班兼職8小時，月領24000元，小楊太太懷孕在家當家庭主婦，小楊一家一年保費為：
A(一般保險費)：（20000×5.17％×30％×2口）×12月＝620×12＝7440。
B(補充保險費)：{【（5000×12月+20000×2月）－（20000×4月）】+（24000×12月）}×2%＝(20000+288000)×2%＝6160。
因此，小楊一家年保費為A+B=7440+6160＝13600元。

　　小吳(年家戶所總所得148萬)和太太在夜市擺攤子賣小吃，在餐飲工會投保，夫妻倆分別投保薪資18300元，月入十萬，小吳下午去送報紙，兼職月薪15000元，小吳家利息收入一年100000元，小吳的保費為：
A:（18300×5.17％×60％×12月）×2＝6816 ×2=13632。
B:（100000）×2％＝2000。因此，小吳家一年保費是A+B=13632+2000＝15632元。

　　由此可見，即使在最新修改通過的健保法增加補充保費之下，職業工人家戶年所得超過產業工人一倍，其繳交的健保費居然比產業工人少，這種制度性所產生的社會不公平依然存在。

　　
二、不健全的費基與費率危害醫療品質

　　由於費基的不健全，即便補充保險費最佳收繳金額為二百億，連要應付每年3％的醫療費用成長率都相當勉強，何況東扣西減的費基金額，加上挑三減四的費基項目，可預期的是補充保險費將逐漸減少。尤有甚者，衛生署宣佈一般保險費費率將調降至4.91%，這無疑是將健保推向一個未知的未來，在一般保費下降，補充保費有過份樂觀的情況下，未來如何支應高達5000億的支出，在收不到保費的費基與費率，民眾將可能面臨給付緊縮與自費增加的窘境，而現在『健保給付的比較不好』的傳言，將會一語成讖，健保會面臨無法合理給付新醫藥科技，而醫療院所也會積極推廣自費來獲取利潤，健保恐將進入次級醫療的世代，如何能永續？健保只能苟延殘喘的斷斷續續經營！

三、違反憲法平等權原則

　　最嚴重的，新法違反憲法平等權。去年3月份衛生署欲將費率以差別費率方式提高時，便因為違反社會保險精神，遭到社會各界及法規部門的反對，未能實施，然而，今日全民健保法修正案採不同職業、不同費率；不同所得來源、負擔不同保費的作法。除了使民眾產生不同費率、不同義務外，同樣是所得，而某些不取、某些不設限的混亂制度，使得職業別與所得別有不同的價值，有人過度負擔、有人卻能投機的現象，不但違反社會保險齊一費率、風險均攤的量能負擔精神，並違反憲法保障之平等權原則。面對這個問題，未來民眾只能透過大法官釋憲，才能保障民眾健康權益！

結論：期待新的改革議程

　　健保的改革，經歷了兩朝五位行政院長，最終通過的卻是一個更不符合社會公平正義的版本，另人不免感嘆政治人物的短視與無知，殘害了健保這個台灣社會最重要的社會政策。面對健保的新、舊問題，台灣民間團體必須持續透過組織的影響力，促使政府重新提出符合公平正義的改革議程，以永續健保的經營。
 

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