編按

破解二代健保改革過程的「迷思」

破解二代健保改革過程的「迷思」

文/賴美淑（前衛生署副署長、健保局總經理，台灣大學公共衛生學院教授）鄭文輝（前健保局財務經理，教南華大學教授）
  朱澤民（前健保局總經理，景文科技大學教授）

　　經歷百餘位學者三年餘規劃、研究，前後七位衛生署長奔走、協調，數百場公聽會及數位綠、藍政黨執政時期政務委員、行政院長修正、拍板定案的二代健保修正法案，竟在一夕間回到原點。身為二代健保規劃及報告撰寫的始作俑者，有必要對目前一些「迷思」提出解釋，並就教方家。

　　現行健保制度（一代健保）將民眾依職業別不同而分為六類十四目，不同職業別民眾保費的計算及自行負擔比率不一，造成相同所得但不同職業民眾的保費負擔金額有異，違反了公平原則；更使民眾在轉換工作或改變投保身分時，民眾、投保單位與健保局皆須面臨轉出、轉入或投保金額調整等繁雜行政手續（健保局每月辦理之異動數超過百餘萬筆），徒然浪費社會成本；再者，由於受雇者投保金額僅以經常性薪資為標的，而薪資佔國民所得的比率又逐年遞減（資本所得比率則呈增加趨勢），致使國民所得上升時，由於資本所得未列入計費費基，而高所得者之資本所得比例又較高，此不但又違公平原則，更使保費收入成長受到抑制，而須頻頻調升費率，以維保險收支平衡。
　
　　二代健保取消了職業別分類，改依各項所得合計之總所得計徵保費，不再有所得相同，但職業不同而有保費負擔不同的現象，更因資本所得列入費基，而可降低薪資所得的保費分擔，另由於僅依所得高低徵收保費，是以民眾轉換工作時，不必再辦理轉出、轉入手續，而降低徵納雙方的行政成本。

　　論者或謂：由於我國所得稅稅基侵蝕嚴重，是以依綜合所得為健保費計費基礎將造成更不公平？事實上，我國目前稅制除未對證券及期貨交易所得課稅外，其他所得（包括資本所得、資本利得）皆已對之課稅；反觀目前之一代健保收費僅以經常性薪資為計費標的，二代健保則將現在已掌握並已申報所得的年終獎金、紅利、利息、股利、租金收入、房屋交易所得……等納入健保費費基，是以必能使保費制度更趨公平，吾人怎能因稅制之些許瑕疵而全盤反對之？此有如學生之學業成績已由六○分進步到八○分，我們怎能因其未達一○○分高標準，而否定其進步呢？又謂地下經濟猖獗，二代健保未能掌握此些從業者所得？事實上，二代健保與現行制度同樣，每人皆有下限保費之設定，但在二代健保制度下，此些地下經濟從業者之所得於消費後之餘額，如有儲蓄、購買股票、不動產之投資行為，則於次年可掌握其利息、股利或租金收入，並對之收取保險費。不會像現制般一直依下限保費收取。最近又有所謂綜合所得稅是在二年後才核定，是以依二年前的所得計收保費將有時差落後現象？事實上，二代健保保費之徵收乃是如所得稅般採「就源扣繳」方式，也就是在賺取所得時，即先扣繳之，待第二年初彙總後，再依上、下限多退少補，又待財政部核定其總所得後，再確定其繳費義務已確定，是以不會有所謂繳費落後兩年之現象。

設算所得與費率之迷思
　　依二代健保原規劃方案及行政院函送立法院審議之二代健保修法案，民眾是依據其家戶總所得計算其一年應納之健保費，但若此金額低於下限者，應依下限繳納，高於上限者依上限繳納，以彰顯社會保險「自助」、「互助」精神；但後來可能是為了使費率縮小在一定範圍內緣故，是以增加了「被保險人計費所得，不得低於其參加其他社會保險投保金額」之規定，此即所謂的「設算所得」（或稱虛擬所得），此等規定是筆者等三人期期以為不可者，此乃由於原先已規劃應按實際總所得計徵其每年應納保費，且有下限之規定，故不應再有「設算所得」之出現；再者，被設算所得者往往是所得較低之一群，此些人被設算所得後，全體民眾之保費計費費基也跟著擴大，是以，費率即可降低；費率降低後，高所得者之應付保費就下降了，是以此措施使低所得者之計費費基增加，且相對的使高所得者適用之費率也降低，相對獲利的將是高所得者。再者，此措施也違反了水平公平，例如有年所得100萬元之甲、乙二人各自扶養了未有所得之父、母親，甲之父、母親參加了國民年金保險，乙之父母親已年滿六十五歲，未參加國民年金保險；若有設算所得之規定，甲之計費費基為1,414,720（1,000,000＋17,280ｘ12ｘ2），在費率為2.7％情況下，將使甲的年健保費增加了11,197元。違反了楊署長「相同經濟能力者應負擔相同保費，不同經濟能力者應負擔不同保費」的主張。上述之例子亦闡明一事實：低費率反使高所得者相對有利。

健保局有能力按家戶所得執行收費工作
　　目前健保局三千餘位員工中，約有一千人按健保法規定，依被保險人之經常性薪資進行查核、開單、稽徵文書送達、收費等工作（報載之五十人乃是查核醫療院所是否違規之外勤工作人員，並非保費查核人員）；若經稽查有申報不實及欠費者，則對投保單位及被保險人進行稽催及輔導工作，若仍無法收到保費，才移送法務部行政執行署依法執行；其稽查、催收程序幾與我國目前財稅單位之稽查工作無大差異，健保局與國稅局、勞保局及其他單位對有短、漏報資料之嫌者，依法相互比對資料、補收保費，以維負擔公平；經此催收後之保費收繳率已達九十九‧五％。以九十八年度為例，此一千人對公司行號等投保單位及保險人徵收了二千七百餘億元之保費，平均每人約二‧七億億元；與國稅之稽徵相較，九十八年度國稅稽徵金額約為一兆五千餘億元，稽徵人員（含五國稅局、海關總局、賦稅署及財稅資料中心）約一萬一千人，平均每人稽徵金額約一‧五億元，雖然兩者稽徵工作之性質，繁瑣程度不儘能比較，但健保局員工對保費之稽徵、催收亦甚有可觀之表現。

　　二代健保規劃時，考量健保費若以家戶總所得為計費標的，其「所得」之定義與所得稅法中所得之定義應採齊一標準，以節省公司行號及民眾的納費（稅）成本。是以未來公司行號在依稅法規定扣繳稅款時，因為兩者計費標準一致，該公司行號僅須再依健保保費費率扣繳健保保費即可（在規劃過程中，因財政部長是二代小組成員，是以亦有指派官員列席指導。並在會中提出稽徵方面卓見，並非閉門造車）。由於健保局目前已對經常性薪資及程序查核之，對有短、漏報所得之嫌者，另可比對財稅單位資料而稽徵之，是以未來保費稽徵工作並未有任何重大困難處。健保局現有負責保費稽征工作之一千人即可勝任，絕對不需要報載之五千人。

一‧五代與菸酒稅、證交稅專款專用
　　報載之一‧五代乃是筆者之一於公職任內所提出，當時提出此方案之背景乃是健保財務收支赤字日趨擴大、輿論對二代健保質疑聲浪高，故提出僅須更動現有健保法十條條文以內的修正案，此方案在當時乃是解決財務惡化的「急診」措施，未能一步達到二代改革精神，故有人稱之為一‧五代。其內容為仍保持現有一代之六類十四目的分類及收費制度，但對「個人」依所得稅法計算之各類所得總額，扣除已計徵保費之投保金額年合計數後之餘額，超過一定金額者另依一定比率計收增額保費，並將被衝擊人數限縮為全體國民一○％以內，亦即對個人所得前一○％之高所得國民，請其多納一些保費，以解燃眉之急，此方案已較現制一代為公平，且可增加保費收入；但不容否認的是其公平性已遜於二代改革，目前職業別分類所引致的缺點及繁瑣行政手續依然存在，故輿論迭有批評；再者，依原六類十四目經常性薪資計徵之保費成長有限，為解決財務缺口，須對此一○％的國民一再提高其分擔比率，是否適當、公平亦是值得斟酌。最近費率調升為五‧一七％，已稍舒解健保財務燃眉之急，且國民支持二代健保聲浪頗高，僅是對計費所得定義及內涵有所意見，是否有再重拾一‧五代的必要？

　　提高菸品附加捐比率及對酒類亦課徵健康捐以支援健保所需，固為充裕財源措施，但此項收入僅能視為附加財源，不能依賴過深；此乃因為菸酒稅收入近十年來皆約維持在五○○億元左右，稅收的所得彈性低，除非附加比率一直增加，否則與醫療費用成長金額之差距將日益擴大。另若對證券交易附加健保捐，則首需考量證券交易是否與醫療費用相關，次須考量其收入的不穩定性（以九十六年度為例，該年度證交稅稅收為一二八九億，但九十七年度降為九○六億元），與醫療費用穩定成長的特性不同，筆者建議在此股市熱絡時期，可短期稽徵數年以彌補目前健保之累積虧損及未提列之安全準備，待目的達成後，則廢除之。

結語
　　經過這幾天的紛嚷，輿論已逐漸支持二代健保，其所爭議的僅是「所得」之定義而已，健保局現有之同仁在財政部資料支援下亦有能力稽徵此保費，我們就讓此制度破繭而出吧！天佑台灣！
 

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